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　　  赣州惠民保：

　　一、产品概要

　　1、适用人群：赣州市基本医疗保险参保人员(含城镇职工、城乡居民)。

　　2、被保险人年龄限制：不限

　　3、健康状况：不限健康条件，既往症可保可赔。

　　4、等待期：无等待期

　　5、医院范围：中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)基本医疗保险定点医疗机构

　　6、药店范围：中华人民共和国境内(不包括香港、澳门、台湾地区)基本医疗保险定点零售药店

　　7、保险期间：2024年01月01日至2024年12月31日

　　8、交费方式：一次性交费

　　9、保费：100元/人/年。

　　二、保障方案

图源：赣州惠民保

　　三、特别约定

　　1. 关于“赣州惠民保”(以下简称“本产品”)使用基本医疗保险的约定

　　对于符合基本医疗保险范围内的医疗费用，若被保险人未先通过基本医疗保险结算的，保险人不承担给付保险金的责任。

　　2. 关于被保险人既往症的约定

　　既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应该是;(1)消耗医疗资源最多;(2)对患者健康危害最大;(3)影响住院时间最长。认定时间以每年度保单的起保时间为准(如：2024年，以2024年1月1日之前认定的既往病史为准)。在本保险年度之内发生的疾病不作为既往病史，在下一年参保时算既往症。被保险人在保险期间内发生的用于治疗以下18种既往症疾病及其相关的并发症，且符合“赣州惠民保”保障责任范围的医疗费用全部按既往症责任约定的20%比例赔付。

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2)肾功能不全;

　　(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

　　(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、主动脉疾病、主动脉创伤;

　　(5)脑血管疾病(脑梗死、脑出血、脑栓塞及脑卒中后遗症);

　　(6)高血压病(III期);

　　(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、间质性肺炎;

　　(8)糖尿病且伴有并发症;

　　(9)系统性红斑狼疮;

　　(10)瘫痪;

　　(11)再生障碍性贫血;

　　(12)溃疡性结肠炎;

　　(13)胰腺炎;

　　(14)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症;

　　(15)器官移植等后期抗排斥治疗;

　　(16)严重阿尔茨海默病;

　　(17)罕见病(戈谢病、糖原累积病II型、法布里病、黏多糖贮积症IVA型;

　　(18)先天性疾病、遗传性疾病、基因性疾病。

　　3. 关于就医时间与保险期间的约定

　　被保险人的就医时间(出院日期)应在保险期间之内。

　　4.医保目录外医疗费用责任可报销的目录外商保目录约定

　　保险责任二医保目录外住院医疗费用保障指保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的必须且合理的列入商保目录(详见附件三)的医保外药品，按对应报销比例进行赔付。

　　5.医保支付范围外耗材费用负面清单约定

　　保险责任二医保目录外住院医疗费用保障指保险期间内，被保险人在基本医保定点医疗机构诊断并接受住院治疗、检查，对于该被保险人因此支出的列入负面清单(详见附件四)的耗材费用，保险人不承担给付保险金的责任。

　　6.一类门诊特殊慢性病约定

　　(1)恶性肿瘤

　　(2)系统性红斑狼疮

　　(3)再生障碍性贫血

　　(4)帕金森氏综合症

　　(5)慢性肾功能衰竭(尿毒症期)

　　(6)器官移植后抗排斥治疗

　　(7)地中海贫血(含输血)

　　(8)血友病

　　四、责任免除

　　1. 因下列情形之一，导致被保险人支出医疗费用的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1) 投保人对被保险人的故意杀害、故意伤害;

　　(2) 被保险人故意自伤或自杀，但被保险人自杀时为无民事行为能力人的除外;

　　(3) 被保险人因挑衅或故意行为而导致的打斗、被袭击或被谋杀;

　　(4) 被保险人未遵医嘱服用、涂用、注射药物，但按使用说明的规定使用非处方药不在此限;

　　(5) 被保险人受酒精、毒品、管制药物的影响，但遵医嘱使用药物的情形不在此限;

　　(6) 任何生物、化学、原子能武器，原子能或核能装置所造成的爆炸、灼伤、污染或辐射;

　　(7) 战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱、恐怖袭击;

　　(8) 被保险人故意犯罪或抗拒依法采取的刑事强制措施;

　　(9) 被保险人接受美容手术、矫形手术、变性手术或非因意外伤害而进行的整形手术;

　　(10)被保险人接受各类医疗鉴定，包括但不限于医疗事故鉴定、精神病鉴定、孕妇胎儿性别鉴定、验伤鉴定、亲子鉴定、遗传基因鉴定;

　　(11) 工伤、医疗事故。

　　2、针对“特定高额药品费用医疗保险金”

　　对于使用本产品约定的特定药品的被保险人，如存在下列情形的，保险人不承担给付保险金的责任：

　　(1)药品处方的开具与本产品《“赣州惠民保”特定高额药品目录》(详见附件一)的支付范围不符;

　　(2)除医保定点医疗机构获取的特药外，仅限于江西省内指定药店购买的特药，“赣州惠民保”方予以报销;

　　(3)无医保定点医院或其它医保主管部门认可的医疗机构开具的处方，或未在指定医院、指定药店购买的药品;

　　(4)药品处方的开具与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量不符或相关医学材料不能证明被保险人所患疾病符合使用特定药物的指征;

　　(5)进行未经科学或者医学认可的试验性或者研究性治疗。

　　五、释义

　　1. 特定药品

　　(1)药品目录：《“赣州惠民保”特定高额药品目录》。

　　(2)处方要求：使用药品的药物处方必须在保险期间内由基本医保定点医院的专科医生开具，属于被保险人当前治疗必备的药品，且每次处方药剂量与国家食品药品监督管理总局批准的该药品说明书中所列明的适应症用法用量相符，处方未超出药品说明书的适应症范围。处方有效期的规定按国家或当地政府部门相关处方管理规定。

　　(3)处方审核：本产品将按照约定的保险责任对申请人进行药品处方审核，如果审核出现以下特殊问题，保险人将有权要求申请人补充其他与药品处方审核相关的医学材料。药品处方审核的特殊情况包括：

　　① 申请人提交特定药品领取申请时所提交的与被保险人相关的医学材料，不足以支持药品处方审核;

　　② 医学材料中相关的科学方法验证检验报告结果，不支持药品处方的开具。

　　2. 基本医保定点医院

　　中华人民共和国境内的基本医疗保险定点医院(不包括其附属的国际医疗、特需医疗、贵宾医疗、外宾医疗或者相类似的部门和科室)，且应符合下列所有条件：

　　(1)拥有合法经营执照;

　　(2)设立的主要目的为向受伤者和患病者提供留院治疗和护理服务;

　　(3)有合格的医生和护士提供全日二十四小时的医疗和护理服务;

　　3. 专科医生

　　专科医生应当同时满足以下四项资格条件：

　　(1)具有有效的中华人民共和国《医师资格证书》;

　　(2)具有有效的中华人民共和国《医师执业证书》，并按期到相关部门登记注册;

　　(3)具有有效的中华人民共和国主治医师或者主治医师以上职称的《医师职称证书》;

　　(4)确诊或开具处方时，属于与处方适应症治疗相关的临床科室。

　　4. 年度免赔额

　　指在本产品保险期间内，应由被保险人自行承担，本产品不予赔付的部分。

　　5. 既往症

　　(1)恶性肿瘤(含白血病、淋巴瘤);

　　(2)肾功能不全;

　　(3)慢性肝炎、肝硬化、肝功能不全;

　　(4)缺血性心脏病(含冠心病、心肌梗死)、慢性心功能不全(心功能三级及以上)、主动脉疾病、主动脉创伤;

　　(5)脑血管疾病(脑梗死、脑出血、脑栓塞及脑卒中后遗症);

　　(6)高血压病(III期);

　　(7)慢性阻塞性肺病、慢性呼吸衰竭、间质性肺炎;

　　(8)糖尿病且伴有并发症;

　　(9)系统性红斑狼疮;

　　(10)瘫痪;

　　(11)再生障碍性贫血;

　　(12)溃疡性结肠炎;

　　(13)胰腺炎;

　　(14)严重脑炎后遗症或严重脑膜炎后遗症;

　　(15)器官移植等后期抗排斥治疗;

　　(16)严重阿尔茨海默病;

　　(17)罕见病(戈谢病、糖原累积病II型、法布里病、黏多糖贮积症IVA型;

　　(18)先天性疾病、遗传性疾病、基因性疾病。

　　既往症认定标准：以住院治疗的二级以上定点医疗机构出院诊断中主诊断为依据，主诊断一般应该是;(1)消耗医疗资源最多;(2)对患者健康危害最大;(3)影响住院时间最长。认定时间以每年度保单的起保时间为准(如：2024年，以2024年1月1日之前认定的既往病史为准)。在本保险年度之内发生的疾病不作为既往病史，在下一年参保时算既往症。

　　六、动态调整说明

　　保险人有权在医保部门指导下将基本医保政策范围内的医疗费用与医保政策范围外的医疗费用(包括药品、诊疗服务项目、医用材料)通过动态调整纳入本产品保险责任范围，将存在滥用倾向、疗效不明确、主要起滋补保健用途的药品、诊疗服务项目及医用材料的费用本产品不予报销。

　　附件一： 《“赣州惠民保”特定高额药品目录》

图源：赣州惠民保

　　说明：为更好地向被保险人提供保障，结合赣州市基本医疗保险药品目录调整及市场变化等情况，本产品保留对《“赣州惠民保”特定高额药品目录》调整的权力。如药品目录有调整，相关信息将在“赣州惠民保”微信公众号公布。

　　附件二：“赣州惠民保”特定高额药品指定药房

　　【特别说明：本产品有权根据具体情况进行调整“赣州惠民保”特定高额药品指定药房】

　　附件三：《“赣州惠民保”医保目录外医疗费用责任可报销的目录外正面清单药品》

　　附件四：《“赣州惠民保”医保支付范围外耗材费用负面清单》

图源：赣州惠民保

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