——城镇居民

住院医疗费用报销：

1.基本医疗保险

　　在一级、二级、三级医疗机构住院起付线分别为100元、400元、600元，报销比例分别为90%、80%、60%，年度最高支付限额10万元。

2.大病保险

　　城乡居民大病保险起付线为1.3万元，报销比例为60%，年度最高支付限额30万元，其中特困人员、低保对象和返贫致贫人口起付线降低50%即6500元，报销比例提高5个百分点至65%，取消年度最高支付限额。

3.医疗救助

　　对于低收入人口，在定点医疗机构住院发生的政策范围内医疗费用，经基本医疗保险、大病保险报销后的个人自付部分：

　　(1)对特困人员，按100%予以救助，不设年度救助限额;

　　(2)对低保对象、返贫致贫人口，按75%予以救助，年度最高支付限额5万元;

　　(3)对脱贫不稳定人口、边缘易致贫人口和低保边缘家庭人口、因病突发严重困难人口，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的10%(2600元)以上部分的个人自付费用按65%予以救助，年度最高支付限额3万元;

　　(4)因病支出型困难家庭患者，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入的25%(6500元)以上部分的个人自付费用按60%予以救助，年度最高支付限额2万元。

4.倾斜救助

　　对经基本医保、大病保险、医疗救助三重制度支付后政策范围内个人自付费用仍然较重的低收入人口可给予倾斜救助，倾斜救助费用范围是基本医保“三个目录”范围内且超出医疗救助限额之上的高额费用，年度累计超过赣州市上一年度城乡居民人均可支配收入(2022年为26000元)部分的个人自付费用按75%予以救助，年度最高支付限额5万元。

　　按规定办理了异地安置的城乡居民，在安置地已联网定点医院住院报销实行刷卡结算，按照就医地的医保目录和赣州市城乡居民的住院起付线、报销比例、最高支付限额等标准结算;已按规定办理了转诊转院备案的城乡居民，在异地住院发生的政策范围内医疗费用，其报销比例按现行三级医院的标准再下降十个百分点，即报销比例为50%;未按规定办理转诊转院备案手续的，按现行转往统筹地区外报账比例再下降十个百分点，即报销比例为40%。

门诊医疗费用报销：

1.城乡居民医保普通门诊待遇

　　按时足额缴纳城乡居民医保费的，符合医保“三个目录”的医疗费用，在镇卫生院、街道社区卫生服务中心及村卫生室看普通门诊，报销比例为65%;城乡居民在参保地县级中医院定点就医，执行中医门诊报销政策，报销比例为50%。

2.门诊费用报销范围

　　符合基本医疗保险“医保目录”(药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围)内的门诊费用。

　　(1)普通门诊就医发生的药费、三大常规、生化检查等医药费用。

　　(2)中医门诊就医发生的中成药、中药饮片等医药费用。

　　(3)X光片、心电图等7种特殊检查费用：X光片检查、数字化摄影(DR、CR)、黑白B超常规检查、彩色多普勒超声常规检查、浅表器官彩色多普勒超声检查、颅内多普勒血流图(TCD)、常规心电图检查。

　　(4)高血压、糖尿病、结核病、慢性支气管炎等30种门诊特殊慢性病医药费用 。

　　(5)患有高血压、糖尿病，但尚未确定为门诊特殊慢性病的“两病”患者门诊降血压或降血糖的药物费用。

　　(6)实行国家基本药物制度的基层定点医疗机构的一般诊疗服务费。

　　(7)针灸、拔罐、推拿、艾灸等特色传统中医治疗项目。

　　(8)经市政府批准纳入门诊统筹基金支付的其他费用。

3.城乡居民门诊特定病种待遇

　　门诊特殊慢性病共30种，不设起付标准，报销比例70%。

　　病种：I类(长期门诊治疗类)慢性病8种：(1)恶性肿瘤;(2) 再生障碍性贫血; (3)系统性红斑狼疮; (4)慢性肾功能衰竭 (尿毒症期); (5)帕金森氏综合症; (6)器官移植后抗排斥治疗;(7)地中海贫血(含输血); (8)血友病。(I类病种年度封顶线10万)

　　Ⅱ类(长期门诊用药类)慢性病22种：(9)脑卒中后遗症;(10)重症肌无力; (11)精神病; (12)高血压病; (13)糖尿病;(14)结核病;(15)冠状动脉粥样硬化性心脏病(梗塞、 搭桥术、支架植入术后); (16)慢性心功能衰竭(Ⅱ级以上心脏合并心功能不全、慢性房颤、原发性心肌病); (17)慢性肝炎(肝硬化); (18)慢性支气管炎(慢性阻塞性肺疾病、慢性支气管哮喘); (19)慢性肾病; (20)癫痫;(21)儿童生长激素缺乏症;(22)痛风; (23)股骨头坏死; (24)艾滋病;(25)类风湿性关节炎; (26)老年痴呆症(阿尔茨海默病); (27)泌尿系统结石病;(28)重度骨质疏松症;(29)甲状腺功能亢进; (30)强直性脊柱炎。(II类慢特病每年每种5000元，同时患多种慢特病的年最多15000万元)

4.城乡居民特殊检查报销待遇

　　城乡居民在一级及一级以下定点医疗机构就诊时，发生的规定的7种特殊检查费用不设起付线，按50%比例报销，年底封顶线为600元。

　　(X光片检查、数字化摄影(DR、CR)、黑白B超常规检查、彩色多普勒超声常规检查、浅表器官彩色多普勒超声检查、颅内多普勒血流图(TCD)、常规心电图检查 。)

5.“两病”用药报销待遇

　　“两病”用药保障对象：参加城乡居民医保的参保人员中，患有高血压、糖尿病达不到认定标准或尚未认定为门诊慢性病，需要采取药物控制的患者。在县内一级定点医疗机构含村卫生室按65%比例报销，在县内二级定点医疗机构按50%比例报销，其中高血压年度报销封顶线400元，糖尿病年度报销封顶线500元。

6.不可以纳入报销范围的门诊费用

　　(1)在非定点医疗机构门诊就医发生的医疗费用，以及在定点医疗机构门诊就医发生的“医保目录”范围外的费用。

　　(2)应当由工伤保险基金中支付的、应当由第三人或第三方负 担的、应当由公共卫生负担的、在境外就医的医疗费用。

　　(3)住院期间发生的门诊医疗费用。

　　(4)上级规定的基本医疗保险基金不予支付的其他费用。

——城镇职工

住院医疗费用报销：

起付标准：三级医疗机构700元，二级医疗机构500元;

住院次数起付标准：第二次住院为第一次住院起付标准的80%;第三次以上为第一次住院起付标准的60%。

报销比例：

1、起付线-8000元：35岁以下18%;36-45周岁17%; 46岁以上15%;退休未满10年14%;退休满10年12%;

2、8001-13000元：35岁以下16%;36-45周岁15%;46岁以上13%;退休未满10年12%;退休满10年10%;

3、13001-17000元：35岁以下14%;36-45周岁13%;46岁以上11%;退休未满10年10%;退休满10年8%;

4、17001-封顶线：35岁以下12% ;36-45周岁11%;46岁以上9%;退休未满10年8%;退休满10年6%。

门诊医疗费用报销：

报销比例：

参保人员门诊的部分特殊检查：个人自负20%。

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医保费用下不予报销情况：

第一，在非医保定点医院和药店机构就医不能用医保报销。

根据医保政策规定，只有在医保定点医院或药店发生的医药费用，医保才能报销。在非医保定点医药机构发生的医药费用(急诊除外)，医保不予报销。阿星提醒，买药请认准医保定点医药机构。

第二，医保目录以外的内容不能用医保报销。

医保“三大目录”是医保药品目录、诊疗项目目录和医疗服务设施范围目录的统称，也是基本医疗保险的保障范围。参与了基本医疗保险的人，只有在定点医院发生符合三大目录的相关诊疗费用才能予以报销。

第三，养生保健消费、健康体检不能报销。

医疗保险指的是因疾病/意外风险需就医治疗，那么不管是健康体检，还是养生保健，都不属于治疗范畴，所以不予支付。

第四，工伤事故不报销。

在工作中发生事故，被认定为工伤的，由社会保险中的工伤保险予以报销，医保不再重复报销。

第五，第三方责任不报销。

参保人员由第三方原因发生人身伤害而产生的医疗费用，应当由第三人承担，医保不予报销。

第六，公共卫生服务不报销。

由一些政府的医疗卫生机构向全体居民提供的公益性的服务，主要是一些预防/控制疾病的服务，比如一类疫苗接种、传染病防治、健康教育等，这些基本是由国家来支付，所以医保就不报销了。

第七，境外就医不报销。

境外就医所产生的医疗费用，是不予报销的。根据《国家安全法》的规定，目前港澳台还属于境外。

第八，非选定医疗机构门诊就医不报

除紧急救治和抢救外，到非选定的医疗机构发生普通门诊就医的，医保不予支付。

住院：出院小结、疾病诊断书和医疗费用有效单据;

门诊：病历、费用明细、有关检查化验报告，定点药店购处方药需附处方;

报销时限：审核通过，即时办理

办理费用：不收费

赣州各区县市的医疗保险经办机构

章贡区：

0797—8083760/8083790/8270855

经开区：0797—8173719

蓉江新区：0797—8109331

南康区：0797—6625946/6625025

赣县区：0797—4440029

信丰县：0797—3331956

大余县：0797—8722628

上犹县：0797—8525363

崇义县：0797—3815990/3812634

安远县：0797—3727055/3753779

龙南市：0797—3512155/3512121

全南县：0797—2632997

定南县：0797—4290370

兴国县：0797—5322751

宁都县：0797—6926972/6833228

于都县：0797—6309159

瑞金市：0797—2524798/2524898

会昌县：0797—5631766

寻乌县：0797—2831523

石城县：0797—5721187